Масштабы эффекта Плацебо в гомеопатии в сравнении с общепринятыми лекарствами — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний.

Предпосылки: была выдвинута гипотеза о том, что рандомизированные плацебо- контролируемые клинические исследования классической (индивидуальной) гомеопатии терпят провал из-за того, что влияние плацебо значительно выше, чем в общепринятой медицине.

Цели: сравнить влияние плацебо в клинических испытаниях по гомеопатии с влиянием плацебо в испытаниях общепринятой медицины.

Методы: мы предоставили систематический анализ на тему плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания классический гомеопатии двойной анонимности. Каждое испытание сопоставлялось трем плацебо — контролируемым рандомизированным клиническим испытаниям общепринятой медицины (в основном, фармакологическое воздействие), включающей такой же диагноз. Критериями сопоставления являлись тяжесть жалоб, выбор итоговых показателей и длительность лечения. Исходом называлось процентное изменение шкалы оценки симптомов с начала до конца курса лечения в группе плацебо. Было проведено 35 рандомизированных клинических испытаний по классической гомеопатии. 10 из них не были учтены, так как не была получена нужная информация.

Результаты: В 13 подобранных комплектах влияние плацебо в гомеопатических испытаниях оказалось больше, чем средний уровень влияния плацебо в общепринятых стандартных испытаниях, в 12 подобранных комплектах он был ниже. Кроме того, никакой анализ не выявил значительной разницы.
Выводы: влияние плацебо в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии не выше влияния плацебо в общепринятой медицине.

Ключевые слова: Гомеопатия, Рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания, Влияние плацебо, Систематический обзор.

Введение

Гомеопатия, представленная около 200 лет назад, это спорная медицинская система, основанная на следующей гипотезе: вещество, вызывающее определённые симптомы в здоровом человеке, также в силах подавить похожие симптомы у больного пациента (закон подобия, клин клином вышибает).Таким образом, в классической гомеопатии для каждого пациента отбирается уникальные, сильно разбавленные медикаменты, которые совпадают с симптомами и историей каждого индивидуального пациента.
Процесс выбора верного, индивидуально подходящего лекарственного средства нуждается не только в умелом враче-гомеопате, но и также в непредвзятом пациенте, готовым раскрыть его или ее физические и моральные симптомы в течении истории болезни. Классическая гомеопатия представляет индивидуальность и обращает огромное внимание на субъективный опыт пациента. Два хорошо известных воздействующих параметра, как выяснилось, являются центральными аспектами гомеопатической терапии: «значение» в рамках идентификации пациента по принятой терапии и соглашение между врачом-практикантом и пациентом в рамках учитываемой субъективной точки зрения пациента. Морман рассматривает значение как открытие ответной реакции Плацебо. Таким образом была выдвинута гипотеза о том, что гомеопатия это что-то подобное супер- плацебо, объясняя тот факт, что гомеопатия в состоянии оказывать огромное неспецифическое воздействие на здоровье.

Другие аспекты гомеопатического лечения, которые могут подтвердить данную гипотезу, включают в себя:

1)Типичные пациенты гомеопатической практики, как правило имеющие историю стандартного лечения, возможно хронически больны избытком отчаяния и\или амбиций. Отчаяние является важным воздействующим параметром в ответной реакции плацебо.

2)Типичные пациенты гомеопатический практики проходят через хронические заболевания цикличной тяжести. Пациенты с подобными заболеваниями имеют тенденцию участвовать в клинических испытаниях, когда их болезнь максимально прогрессирует.

3)Гомеопатия часто не покрывается медицинским страхованием и таким образом представляет собой особое, дорогостоящее, выбранное самими лечение, возможно выделенное из широкого спектра комплиментарной медицины согласно верованиям самого пациента. Это укрепляет значение гомеопатического лечения.

4)Классическая гомеопатия не ограничивается административными лекарственными аппаратами, но также включает в себя различающее управление традиционных терапий и специфические рекомендации по образу жизни. И то, и другое должны быть восприняты как вспомогательные факторы, улучшающие результаты лечения здоровья пациента.

Гомеопатия становится все более популярной и представляет собой важный фактор систем медицинского обслуживания. Например, в США количество пациентов, использующих гомеопатическое лечение, увеличилось в 4 раза с 1991 по 1997 года. В Соединенном Королевстве Великобритании было обнаружено, что за последние 12 месяцев гомеопатических врачей-практикатов посетили 2% населения и ежегодные затраты на гомеопатию достигли 34,04 миллионов фунтов стерлингов. В Германии, в стране, где гомеопатия была зарождена, опрос показал, что примерно 10% мужчин и 20% женщин из общего количества населения использовали гомеопатические лекарственные препараты в течение прошлого года. Похожие процентные соотношения были выявлены в Австрии, Норвегии и Дании.

Мета-анализы плацебо-контролирующих рандомизированных клинических испытаний показывают смешанные результаты по эффективности гомеопатических препаратов, а самое последнее и спорное исследование не нашло доказательство факта, что гомеопатические лекарственные препараты имеет большее воздействие, чем плацебо. Однако Валах предположил, что эти негативные результаты необязательно означают, что гомеопатическое лечение это чистое плацебо, но наоборот показатели высокого влияния плацебо могли затмить специфическое действие гомеопатических препаратов. В гипотетическом исследовании он противопоставил два плацебо-контролирующих рандомизированных клинических испытания, одно с традиционным лекарственным препаратом, а другое с гомеопатическим лекарственным препаратом. В обоих случаях общая результативность лечения могла быть разделена на 4 компонента:a)статические артифакты b)естественный ход заболевания c)контекстуальное (неспецифическое, успокаивающее) влияние, имеющее параллель с лечением исследуемого d)специфическое влияние лекарственных препаратов.

Основываясь на этих аргументах, Валах предположил, что контекстуальное влияние в гомеопатии гораздо выше, чем в традиционной медицине, однако специфическое влияние меньше. В таком случае два рандомизированных клинических испытания предоставят сбивающие с толку результаты: доказательство эффективности традиционных лекарственных средств, отсутствия доказательства гомеопатических лекарственных средств, но клиническое превосходство гомеопатии традиционным лекарственным препаратам. Более того, это могло быть объяснением тому факту, почему многие гомеопатические рандомизированные клинические испытания терпят неудачу, пытаясь доказать эффективность — возможно они были недооценены. Гипотеза Валаха еще не полностью изучена. Таким образом, мы поставили цель выяснить, выше ли контекстуальное влияние в классической гомеопатии, чем в традиционной медицине. Для этого мы сравнили различия в плацебо группах рандомизированных клинических испытаниях от классической гомеопатии и сходства традиционных испытаний.
Для упрощения эти различия в плацебо группах будут далее именоваться как «эффект плацебо»,хотя в это могут вносить свой вклад многие показатели, такие как регрессия значения, естественный ход болезни, взаимодействие пациента с терапевтом, эффекты Хэуфорна или сопутствующее лечение.

МЕТОДЫ

Пригодность и критерии сходства
Рандомизированные, плацебо-контролирующие клинические испытания по гомеопатии двойной анонимности были пригодны, если они исследовали классическую гомеопатию, то есть пациентам были даны индивидуально подобранные, усиливающее действие лекарственные препараты согласно закону подобия. Мы сослались на все испытания, опубликованные в качестве диссертации, реферата или полного издания до конца 2005 года.

Для каждого гомеопатического испытания были выбраны три совпадающих испытания по традиционной медицине. Традиционные испытания были пригодны, если они были рандомизированными, плацебо-контролирующими, двойной анонимности и изучали химически-обозначенные вещества с известным (или гипотетическим) механизмом работы. Предпочитались испытания лекарственных средств на устной основе.
Следующий критерий сходства был предварительно обозначен: идентичный общий план исследования (параллельное лечение групп или перекрестное лечение),похожее исследование объектов с учетом средного возраста и средней тяжести болезни, легко сопоставимого результата, идентичного способа для разрешения или запрета на основное или дополнительное лечение, и идентичного (или очень похожего) длительность последующего врачебного наблюдения.
Гомеопатические испытания были исключены в том случае, если не была извлечена нужная информация. Если нужная информация по традиционным испытаниям не была извлечена, испытание прекращали или заменяли другим (смотреть ниже).

ВЫБОР ИССЛЕДОВАНИЙ

Гомеопатические испытания были найдены в электронной системе в апреле в следующих базах данных: MEDLINE,EMBASE,CAMBASE и в наших собственных файлах. Кроме того, список ссылок систематических обзоров и мета-анализа эффективности гомеопатии были найдены вручную.
Испытания по традиционной медицине были изначально найдены в существующих систематических обзорах в библиотеке Кохрейна. Если было найдено более двух обзоров, брался самый последний. Если более трех испытаний по традиционной медицине соответствовали критериям сходства, вслепую были отобраны три испытания.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ДАННЫХ

Вся важная информация была извлечена главным исследователем. Помимо пригодности и критерии сходства, о которых мы говорили раньше, здесь также имеют место детали главного показателя результативности группы плацебо, то есть значение перед и после лечения\периода наблюдения, изменение значения в течение лечения\периода наблюдения, уровень пациентов, демонстрирующих значительное улучшение.
Все исследования были классифицированы согласно нескольким критериям: исследуемые (дети\взрослые), условия (резкие\хронические, болезненные\безболезненные),длительность последующего врачебного наблюдения (менее чем одна неделя, до 8 недель, до 12 недель, более 12 недель),количество пациентов (минимум 20 в каждом испытании\меньшее количество в каждом испытании),качество гомеопатического испытания согласно схеме баллов Джадада: три и более баллов/два балла.

РЕЗУЛЬТАТ

Первоначальный результат для каждого исптыания был среднее эффекта плацебо, обозначенное как среднее процентное соотношение улучшения с начала до конца исследования. Постоянно подсчитываемое, оно получалось путем деления среднего к началу испытания и концу.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА

Качество каждого испытания оценивалось согласно схеме баллов Джадада, который подитоживает испытание по трем основным методологическим характеристикам: рандомизация (0–2 балла),маскирование (0–2 балла),учет всех пациентов, включая выбывших из испытания (0–1 балл).Высшие баллы указывают на лучшее качество. Также мы оценили субъективность, насколько точно были удовлетворены критерии сходства (хорошо/удовлетворительно),насколько точно были сравнены результаты (достаточно/недостаточно).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Первоначальный статистический анализ был основан на всех совпадающих исследованиях. В каждой паре совпадающих исследований мы подсчитали количество испытаний по традиционной медицине, в которых эффект плацебо был меньше, чем эффект плацебо в совпадающих гомеопатических испытаниях. После по этим подсчетам было выведено среднее число. Согласно гипотезе, эффект плацебо в классической гомеопатии и традиционной медицине идентичен, в среднем должно быть 1,5,ценность более 1,5 обозначает, что гомеопатический эффект плацебо больше, ценность менее 1,5 обозначает, что они меньше, чем в традиционной медицине. Кроме того, согласно гипотезе подсчитать точное расположение очень легко.
В качестве дополнительного анализа мы сравнили актуальный размер извлеченного эффекта плацебо, вычитая среднее плацебо традиционной медицины из плацебо гомеопатической в каждом совпадающем исследовании. Так мы получили неравноценные p-ценности из парного t-теста.

Первоначальный и дополнительный анализы были проведены не только для каждой пары совпадающих исследований, но и для каждой подгруппы. Для каждого теста уровень значения был установлен a<0,025.Все статистические анализы были проведены, используя SAS 9.1 (Cary,NC,USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Подитоживая, было проведено 179 плацебо-контролирующих рандомизированных клинических испытаний по гомеопатии,35 из них было по классической гомеопатии. Из них 35 испытаний нужно было исключить из-за того, что не было получено важной информации. Другие три испытания нужно было исключить из-за недостатка совпадающих испытаний традиционной медицины. Остальные 25 были включены и проанализированы. Все гомеопатические испытания были проведены по параллельному плану исследования, без перекрестного. Обратитесь к таблице 1 за списком включенных гомеопатических испытаний, список всех включенных испытаний по традиционной медицине дан отдельным файлом в интернете.
Эти 25 гомеопатических испытаний покрыли 16 разных состояний здоровья от синдрома хронической усталости до удаления зуба мудрости, атомического дерматита или обыкновенных угрей.4 испытания были на тему мигрени и головной боли напряжения, три испытания на тему детской диареи и ревматического полиартрита (Таблица 1).
Схема отбора исследований
Идентифицировано рандомизированных клинических испытаний = 179
пригодные 35 непригодные 144
не классическая гомеопатия 144
включенные 25 исключенные 10
не извлечена информация 7
нет совпадающего традиционного испытания 3
Таблица 1, Включенные рандомизированные клинические испытания по гомеопатии

Лицо	Симптом	N+	Время наблюдения	Качество метода	Соответствие качеству	Эффект Плацебо
McDavid 1994	обыкновенные угри	15/18+	4 месяца	среднее	хорошо	73.3%
Jacobs 2001	Острый отит	39/39	5 дней	высокое	хорошо	69.2%
Siebenwirth 2002	атопический дерматит	14/14	12 недель	среднее	хорошо	14.5%
Jacobs 2005	ADHD	21/21	18 недель	высокое	удовлет.	12.4%
Weatherley-Jones 2004	Синдром хронической усталости	43/50	7 месяцев	высокое	хорошо	7.3%
Jacobs 2000	детская диарея	52/57	5 дней	высокое	удовлет.	39.5%
Jacobs 1994	детская диарея	41/44	5 дней	высокое	удовлет.	30.9%
Jacobs 1993	детская диарея	17/17	5 дней	высокое	удовлет.	45.5%
Bonne 2003	Нервное расстройство	20/22	5 недель	среднее	хорошо	33.6%
Carlini 1987	Бессоница	15/19+	45 дней	среднее	удовлет.	66.7%
Straumsheim 2000	Мигрень	33/36+	3 месяца	среднее	хорошо	32.7%
Walach 1997	Мигрень	37/37	12 недель	высокое	удовлет.	8.3%
Whitmarsh 1997	Мигрень	30/31	3 месяца	среднее	хорошо	16.5%
Brigo 1987	Головная боль	30/30	8-16 недель	среднее	хорошо	20.2%
Jacobs 2005	Недостаток эстрагена	27/27	12 месяцев	высокое	хорошо	9.2%
Thompson 2005	Недостаток эстрагена	25/25	4-16 недель	высокое	хорошо	14.8%
Chapman 1994	Предменструальный синдром	19/21	1-2 цикла	высокое	хорошо	47.4%
Yakir 1994	Предменструальный синдром	8/10	3 месяца	среднее	хорошо	10.5%
de Lange	Рецидивные инфецирование верхних дыхательных путей	84/84	12 месяцев	высокое	хорошо	25.0%
de Klerk 1994
Fisher 2001	Ревматоидный артрит	58/112	3 месяца	среднее	хорошо	23.4%
Gibson 1980	Ревматоидный артрит	21/23	3 месяца	среднее	хорошо	0.9%
Andrade 1991	Ревматоидный артрит	16/21	6 месяцев	среднее	хорошо	25.0%
Kainz 1996	Простая бородавка	30/33	8 недель	среднее	хорошо	3.3%
Lokken 1995	Удаление зуба мудрости	24/24	3 дня	высокое	удовлет.	80.0%
Kuzeff 1998	Хорошее cамочувствие	18/18+	1 неделя	среднее	удовлет.	2.4%

Лицо Симптом Время наблюдения Методологическое качество
Качество совпадения Эффект Плацебо
В 13 совпадающих исследованиях эффект плацебо в гомеопатических испытаниях был больше, чем среднее плацебо совпадающих испытаниях традиционной медицины, в 12 совпадающих исследованиях он был меньше (Схема 2).Значительная разница в эффекте плацебо были обнаружены в 10 совпадающих исследованиях в пользу гомеопатического испытания, а в 9 совпадающих исследованиях — в пользу испытаний традиционной медицины.
В среднем 1,6+ — 1,3 гомеопатических испытаний показали больший эффект плацебо, чем традиционная медицина. Это число едва превышает 1,5 испытаний согласно гипотезе. Следовательно, никакой разницы в эффекте плацебо нет (p=0,39).
Если анализ изначально не был основан на совпадающих исследованиях, но на совпадающих состояниях здоровья, высчитывая среднее количество традиционных испытаний с меньшим эффектом плацебо, чем эффект плацебо совпадающих гомеопатических испытаний, мы получим абсолютно идентичный результат.
Таким же образом, анализ субгрупп не показал никакой разница между эффектом плацебо в традиционной и гомеопатической медицине (Таблица 2). Эффект плацебо в гомеопатии был выше среди взрослых и хронических заболеваниях, но соответствующие p-ценности были гораздо выше 2,5%.

ДИСКУССИЯ

Насколько нам известно, это исследование отображает первую систематическую попытку сравнить эффект плацебо в гомеопатическом и традиционном лечениях. Наше исследование не предоставляет никаких доказательств более высокого эффекта плацебо в рандомизированных клинических испытаниях по классической гомеопатии по сравнению с стандартным традиционным лечением. Как результат, мы не можем поддержать гипотезу о том, что гомеопатические рандомизированные клинические испытания недооценены. Однако это не означает, что рандомизированные клинические испытания стандартной гомеопатии достаточно мощные, также как и не означает, что классическая гомеопатия это плацебо терапия. Такие выводы выходят далеко за пределами нашего анализа.
Изначально, гипотеза Валаха не была сформулирована только для гомеопатии, она была предназначена для широкого спектра процедур в комплиментарной и альтернативной медицинах. Насколько нам известно, наше исследование первое, подходящее к гипотезе в контексте классической гомеопатии. Однако, в акупунктуре было выявлено следующее: несколько рандомизированных клинических испытаний указывают на тот факт, что индивидуальное акупунктурное лечение дает гораздо большие результаты, чем стандартная терапия. Здесь можно упомянуть большие немецкие клинические испытания по акупунктуре на тему мигрени, остеоартрита колена и поясничной боли. Стандартные терапии были также включены в исследования, но большинство компонентов уже показали свое превосходство перед плацебо. Следовательно, кто-то может сделать вывод, что при одной и той же болезни процедуры иглоукалывания будут приносить большие результаты, чем традиционный плацебо.

Такие исследования редки для гомеопатии. Нам знакомы только два рандомизированных клинических испытания, которые систематически исследователи контекстное влияние в гомеопатии. Но напрямую они не сравнивали эффекты плацебо в гомеопатии и традиционной медицине. Рандомизированные клинические испытания Штайнбекка сравнили 4 группы пациентов с проблемами инфекции верхних дыхательных путей. Основанием для него было плацебо-контролирующее испытание трех разных гомеопатических препаратов, которые были индивидуально подобраны самими пациентами согласно заранее установленному списку симптомов. Две остальные группы исполняли функцию контроля, классическое гомеопатические лечение, полученное от опытного врача-гомеопата и постоянные уход и лечение без каких-либо гомеопатических препаратов. Измеренное по шкале баллов тяжести болезней не было выявлено разницы между лекарственным препаратом и плацебо гомеопатическим препаратом. Однако, группа классической гомеопатии предоставила гораздо лучшие контекстуальные эффекты классического гомеопатического лечения по сравнению с группой традиционного лечения.

В подобном исследовании, Фишер наугад разделил 75 пациентов, страдающих дерматитом, на 4 группы. Две группы образовали плацебо-контролирующие рандомизированные клинические испытания двойной анонимости по классической гомеопатии. Третья группа получала гомеопатическое лечение с индивидуально подобранными гомеопатическими препаратами, а последняя группа ждала лист контроля. В этом испытании количество пациентов было маленьким, делая интерпретируемость исследования довольно узкой. Смысл однако противоречит результатам Штейнбекка: самые большие достижения были обнаружены в группе с обычным уходом, в самом маленькой группе с обычными лекарственными препаратами.

Хотя все эти различия не было статистически значительными и уроверь выбывших людей колебался, все это подвергает сомнению гипотезу о том, что дополнительное гомеопатическое лечение имеет свои благотворные контекстуальные результаты.
Несколько систематических обзоров и мета-анализов интенсивно изучали эффект плацебо в группах традиционной медицины и извлеченная информация может служить как дополнительное доказательство нашим словам. Хо и другие, например, обнаружили слишком низкое значение эффекты плацебо в исследованиях на синдром хронической усталости в количестве 19,6%. Вообщем говоря, информация с таких обзоров не была сопоставима нашей, хотя бы потому, что эффекты плацебо измерялись по разным шкалам. Например, Македо и другие указали следующей процент эффекта плацебо 21%,но этот результат был получен по количеству пациентов с улучшениями, и поэтому не может быть сопоставим нашему анализу, который мы составляли на основе числовой шкалы. Основные выводы из всех обзоров были следующие: эффект плацебо изменялся между различными состояниями здоровья, и тот опытный образец и способ воздействия были главными факторами, влияющие на масштаб эффекта плацебо. Этот вывод опять подтверждает наше исследование, которые были организовано с целью сопоставить все эти факторы.

У нашего исследования было несколько недостатков. Во-первых, довольно маленькое количество образцов: так как были включены только 25 гомеопатических рандомизированных клинических испытаний, статистическая сила для сравнения мала и значимые эффекты могут быть упущены из виду. Несколько других факторов также могли снизить статистическую силу исследования. Например, мы не можем исключить возможность того, что на результаты повлияло слабое качество сопоставления. Когда мы пытались сопоставить традиционные испытания гомеопатическим, мы обнаружили существенную разницу в построении исследования даже с одним и тем же диагнозом. Здесь речь идет уже о длительности и интенсивности лечения, длительности и тяжести заболеваний, возрастных и половых классификациях, патологиях, разрешениях на сопутствующее лечение и длительности последующего врачебного наблюдения.

Эта неоднородность исследований заставила нас пойти на большее количество компромиссов, чем мы планировали, делая извлеченные эффекты плацебо менее сопоставимыми. Более того, большинство гомеопатических и традиционных испытаний были небольшими и включали по несколько пациентов в группе плацебо. Таким образом, извлеченные эффекты плацебо были довольно сырыми и нечеткими, что опять-таки отражается на результатах и статистической силе нашего исследования.

Самый сложный недостаток исходит из подсчитывания самого эффекты плацебо. Мы определили эффекты плацебо как процентное улучшение с начала лечения, но это довольно произвольная дефиниция. Процентные изменения однако чрезмерно чувствительны к знаменателю (начальная величина нашего исследования).В нашем исследовании мы приложили немало усилий, чтобы сопоставить испытания с одинаковым количеством пациентов и сопоставимой начальной величиной. Следовательно, полученные результаты эффекты плацебо не должны быть растолкованы поперек, а только в пределах сопоставимых исследований.

Наши оценки методологического качества отличается от других. Шенг, например, оценил первое испытание Якоба на тему детской деареи как «среднее».Однако рандомизация и маскирование в данном испытании были аналогичными, как и в последующих испытаниях того же автора на ту же тему. Подобные отступления в оценке методологии испытания не были редкими для гомеопатических исследований, что и было показано Руттеном, который сопоставил соответствующие оценки для нескольких мета-анализов.
Гипотеза Валаха не только теория, пытающаяся объяснить, почему плацебо-контролирующие рандомизированные клинические испытания по классической гомеопатии потерпели неудачу. Другие спорят о том, что врачи-гомеопаты часто нуждаются в нескольких попытках до тех пор, пока они не найдут самый лучший способ лечения. Хенс, проблема с гомеопатическими испытаниями будет неправильным выбором индивидуализированной медицины и не вызовет желаемой реакции. Наше исследование однако не относится к этому факту и таким образом, оно должно быть растолковано как тест гипотезы Валаха, нежели чем исчерпывающий анализ причин провала плацебо-контролирующих гомеопатических рандомизированных клинических испытаний.

Существует огромная потребность для последующих испытаний в эффективности классической гомеопатии, особенно исследование, позволяющее разделять эффекты лечения на специфические и неспецифические. Были выдвинуты теории о том, что эти способы лечения не являются дополнительными, а наоборот вводят в заблуждение и больше используются в квантовой физике. Современная литература подчеркивает тот факт, что феномен специфических и неспецифических эффектов далек от изученных и нуждается в более дифференцированном словаре. Хотя различия эффекта плацебо не выявлены в испытаниях по гомеопатии и традиционной медицине, эффект плацебо как мы знаем, это ничего кроме как меры измерения.

СТОЛКНОВЕНИЕ ИНТЕРЕСОВ

Rainer Ludtke Рэйнер Людтке нанят Карлом и Вероникой Карстенс-Фаундэйшн, некоммерческой организацией, посвящающая свою деятельность исследованиям по гомеопатии и естественной медицине. Тобиас Нун и Макс Гераедтс не заявляют о потенциальных столкновениях интересов.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Тобиас Нун признателен за поддержку Карла и Вероники Карстенс-Фаундэйшн, Эссен, Германия.

Возврат к списку